Exames laboratoriais: avaliação da actividade inflamatória
Os testes utilizados são VSG (velocidade da sedimentação globular, também denominado hemossedimentação e eritrossedimentação), proteína C reactiva e menos vezes alfa-1 glicoproteína ácida. Costumam estar elevados proporcionalmente à gravidade da doença e diminuir com o sucesso do tratamento. Não esquecer que estes testes não são específicos. Podem estar elevados em qualquer doença que provoque inflamação ou infecção.
O factor reumatóide (FR) é a anormalidade imunológica mais marcante da AR. Aparece em 80% dos pacientes e, portanto, utilizado como critério de diagnóstico de primeira linha. Entretanto, além de não estar presente em 20% dos pacientes com AR (Artrite Reumatóide), pode demorar até 1 ano para tornar-se positivo. Outro facto relevante a respeito do FR é a sua presença em outras doenças reumáticas e não reumáticas tais como a hepatite crónica activa, hepatite viral, lepra, tuberculose, doenças malignas e várias outras. Nestes casos, em geral, o título (concentração) costuma ser mais baixo.
O resultado do exame deve ser um número. Sugere-se não aceitar testes expressos em cruzes ou somente positivo ou negativo.
Exames descritos recentemente, factor perinuclear e anticorpos anti-queratina, são menos vezes positivos mas podem ser as únicas alterações precoces e, deste modo, proporcionar um diagnóstico em fase inicial da doença. Este facto é importantíssimo para que o tratamento correcto seja iniciado logo, evitando-se as deformidades já citadas.
Hemograma completo, plaquetas, transamínases e exame comum da urina são obrigatórios para que se possa avaliar os efeitos colaterais dos medicamentos usados. Ultimamente, a pesquisa do vírus da hepatite (principalmente do vírus C) têm sido incluídos na avaliação inicial e, eventualmente, durante a evolução.
Também são necessários exames para avaliar o comprometimento dos rins, fígado e outros que a avaliação inicial ou evolução da doença indicar.
Exames por imagens
Os exames podem ser utilizados para diagnóstico, para estabelecer o estágio de comprometimento articular e para comparação com exames prévios visando avaliar a eficácia do tratamento.
Radiografias convencionais
Não mostram alterações específicas da Artrite Reumatóide (AR) em fase inicial mas edemas, osteoporose articular e ausência de alterações que sugiram outra doença articular são úteis para encaminhar o diagnóstico. As deformidades aparecem na doença mais avançada.
Ecografia articular
Executada por especialistas experientes, pode detectar mínimas lesões que já ocorreram nos primeiros meses da Artrite Reumatóide (AR). Também é utilizada para avaliar lesões em tendões.
Ressonância magnética
É bastante sensível para demonstrar inflamações articulares, comprometimento cartilaginoso precoce e lesões em tecidos moles (tendões, ligamentos e nervos).
Critérios dos diagnósticos
São utilizados os critérios publicados em 1987 pelo Colégio Americano de Reumatologia, sendo necessários pelo menos quatro: | |
· Artrite de três ou mais articulações vistas por médico, com envolvimento simultâneo e duração mínima de 6 semanas | |
· Artrite nas articulações das mãos, incluindo punhos, com duração mínima de 6 semanas | |
· Artrite simétrica (para interfalangianas e metacarpofalangianas não é necessário ser no mesmo dedo) com duração mínima de 6 semanas | |
· Rigidez matinal de mais de 1 hora com duração mínima de 6 semanas | |
· Presença do factor reumatóide | |
· Nódulos reumatóides | |
· Alterações radiológicas sugestivas de Artrite Reumatóide (AR). |
Tratamentos
Nos últimos 10 a 15 anos foram-se modificando os esquemas do tratamento da Artrite Reumatóide (AR). Velhos remédios vão sendo melhor usados e novos vão surgindo. Verificou-se que o tratamento precoce e, muitas vezes, a associação de vários medicamentos desde o início proporciona um melhor prognóstico. Os médicos fazem o diagnóstico mais cedo (talvez porque os pacientes estão mais alertas quanto ao especialista a procurar), possibilitando a introdução precoce do melhor tratamento. Desse modo, um maior número de pacientes está a evoluir melhor e ficando com menos deformidades e limitações. Porém, quando a causa de uma doença não é conhecida não há um tratamento curativo. E ainda há uma parcela significativa de portadores de Artrite Reumatóide (AR) que não têm a melhora desejada.
Nesse momento, é importante salientar que a maioria das doenças crónicas não são curadas, somente controladas. Por exemplo, não se cura a hipertensão arterial nem a diabetes: os medicamentos deverão ser usados por toda vida. São curadas infecções porque é eliminado um agente externo conhecido. As cirurgias são mais eficazes porque corrigem defeitos ou extirpam o problema. Um indivíduo pode ser portador de uma doença grave e estar emocionalmente bem porque ela não provoca sintomas.
A desvantagem que um paciente com Artrite Reumatóide (AR) com má evolução tem é que a dor, a limitação das funções ou a deformidade observável lembra-o que ele está doente. E mais:
· Amanhecer com dor e rigidez articular; |
· Ter as actividades de parte ou todo o dia limitadas; |
· Não saber, ao deitar à noite, como será a manhã seguinte; |
· Usar medicamentos que podem produzir efeitos colaterais; |
· Fazer exames laboratoriais periódicos; |
· Ter sempre que fazer exercícios sendo, muitas vezes, acompanhados de procedimentos fisioterápicos; |
· Ter que consultar o seu médico várias vezes ao ano e nem sempre sentir nele um amigo e conselheiro que o entende |
· Ter a desventura de não encontrar na família e amigos a compreensão acerca das suas limitações ou, ao contrário, haver exagero ou super-preocupação quanto às suas reais limitações e dificuldades |
Estes são problemas sérios que pacientes e médicos devem conhecer e manejar adequadamente. Assim, pacientes e familiares devem estar conscientes das possibilidades evolutivas da Artrite Reumatóide (AR) e serem orientados sobre o melhor modo de se conduzirem. O paciente pode precisar de períodos de repouso e deve ser respeitado e auxiliado nessas ocasiões. Professores ou colegas de trabalho também devem ser accionados.
Então, o que já vimos?
· O diagnóstico deve ser feito logo | |
· O tratamento mais eficaz, na maioria dos casos, é a associação de medicamentos iniciada precocemente | |
· Os familiares, amigos e colegas de trabalho devem ser orientados ou estarem a par da situação | |
· Exercícios e outros procedimentos fisioterápicos devem ser iniciados em seguida (de acordo com a tolerância) |
Os medicamentos usados no tratamento da Artrite Reumatóide (AR) são divididos de acordo com o modo de acção em:
· Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides | |
· Corticoesteróides | |
· Drogas modificadoras da doença (drogas remissivas) |
Analgésicos e Anti-inflamatórios não-esteróides (AINES)
Estes medicamentos não agem na evolução natural da doença. Não podem ser o único tratamento.
Os analgésicos têm efeito quando a dor não é forte. Sua vantagem é a boa tolerância pelo estômago e não aumentar a pressão arterial.
Os AINES são assim denominados porque não são cortisona (corticoesteróides). São muito úteis não só por sua acção anti-inflamatória mas, principalmente no início do tratamento, devido à sua acção analgésica. Aliviam as dores enquanto as drogas modificadoras da doença, que têm acção lenta, vão actuando. Quando tolerados, podem ser usados continuamente e auxiliam na tentativa de usar-se doses baixas de corticóide ou até mesmo evitá-los. Os efeitos colaterais mais frequentes são a azia (pirose), a gastrite e a úlcera do estômago. Por reterem sódio, alguns pacientes poderão ficar com pés e pernas inchados. Os hipertensos precisam ter muita atenção se usarem AINES por longo tempo.
Corticóides
A grande maioria dos portadores de Artrite Reumatóide (AR) usa corticóides. Devem ser usados em doses baixas e sempre com orientação médica. Obedecendo-se a esta regra básica os efeitos colaterais serão mínimos justificando-se os riscos face aos benefícios obtidos. Trabalhos recentes, comparando tratamentos, mostraram que quando usados desde o início, em dose baixa e associados às drogas modificadoras da doença, o prognóstico será melhor e haverá menos erosões ósseas. Naqueles pacientes com mínima actividade inflamatória o reumatologista pode optar em usar AINES associados aos remissivos e aguardar algum tempo de evolução antes de decidir por corticóides.
Também podem ser usados em injecções intra-articulares (infiltrações). Há consenso em não repeti-las na mesma articulação mais do que 2 vezes ao ano.
Drogas modificadoras da doença
São assim chamadas porque suprimem em parte ou totalmente a actividade inflamatória e bloqueiam a evolução natural da doença. Devem ser usadas logo que o diagnóstico for confirmado. Há crescente consenso acerca da associação de pelo menos duas drogas remissivas desde o início do tratamento mas se o reumatologista observar que a doença está pouco agressiva ou se estiver preocupado com os efeitos colaterais dos medicamentos em casos específicos, está adequado iniciar-se com uma só droga.
Cada medicamento pode provocar efeitos colaterais. Não são frequentes e serão evitados com exames laboratoriais periódicos e oftalmológicos quando forem usados antimaláricos.
Infelizmente, muitos pacientes receberão o tratamento ideal já com longo tempo de evolução e com deformidades estabelecidas. Além disto, não são todos os pacientes que beneficiam com os medicamentos oferecidos. Por este motivo, novas drogas surgem e, lentamente, vão ocupando o seu espaço. Mas mesmo as drogas mais modernas, baseadas em conhecimentos mais finos do mecanismo íntimo da AR não funcionam em todos pacientes.
Cirurgia
Os tendões devem ser operados quando rompem ou, quando já bastante lesados, não conseguem manter a articulação estável e a função fica muito prejudicada. Muitos pacientes adaptam-se com suas limitações e recusam a cirurgia.
Grandes destruições articulares levam à dor forte e à incapacidade de praticar actos do dia-a-dia (caminhar, erguer-se de uma cadeira, sair da cama, usar o vaso sanitário, usar talheres). Nestes casos estão indicadas as próteses articulares cujos resultados, na maioria das vezes, são gratificantes.
Há alguns, poucos pacientes, que, a despeito do tratamento funcionar adequadamente, ficam com um "escape" numa ou duas articulações as quais em pouco tempo provocam lesões destrutivas importantes. Nestes casos, estão indicadas cirurgias para retirar a membrana articular (sinóvia) extremamente inflamada e hipertrofiada. Após a cirurgia, os pacientes devem continuar o tratamento clínico pois é muito difícil a retirada completa da membrana sinovial e há risco dos pacientes retornarem à situação anterior.
Perguntas que você pode fazer ao seu médico:
Esta doença tem cura?
Qual a finalidade do tratamento?
O tratamento é esta receita somente ou devo repeti-la?
Há interferência com outros remédios que uso?
Quais os efeitos colaterais?
Devo fazer exames de controlo?
Existem problemas com obesidade e dieta?
Qual a importância de exercícios e repouso?
Que cuidados devo ter com os meus hábitos diários, profissionais e de lazer?
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